Gefäßverschlüsse

Krankheitsbild

• retinale Venenverschlüsse

Der retinale Venenverschluß kommt durch eine Abflußstauung zustande, wahrscheinlich als Folge einer partiellen Thrombose. Die Ursachen sind nicht bekannt, jedoch kann man einige Risikofaktoren ausmachen. Hierzu zählen vor allen Dingen kardiovaskuläre Risikofaktoren (arterielle Hypertension, Arteriosklerose, Diabetes mellitus) aber auch ein erhöhter Augendruck. Im Vergleich zur Normalbevölkerung kann man eine leicht erhöhte Blutviskosität messen, in einigen Fällen vielleicht auch eine Störung des antikoagulatorischen Systems. Das Therapieziel muß sein, durch den Blutfluss verbessenrde Maßnahmen die Sehschärfe zu erhalten oder zu verbessern und schwere Komplikationen (Glaukom durch Gefäßneubildungen, zentrale Netzhautschwellung (zystoides Makulaödem)) zu verhindern. Letzteres geschieht vor allen Dingen durch die Laserbehandlung.

• Sinnvolle Therapiemöglichkeiten (durch random. Studien belegt)

Nur wenige dieser Therapieansätze konnten erfolgreich durch randomisierte Studien belegt werden. Dieses sind im wesentlichen die Hämodilution (siehe bei Hansen 1994, Chen et al 1998), die Gabe von Toxerutin (Glacet-Bernard et al 1994) sowie durch Laserkoagulation. Mit den Laserkoagulationen werden vor allen Dingen die Komplikationen verhindert, neuerdings wird aber auch von einer australischen Gruppe die Schaffung von Umgehungskreisläufen als Möglichkeit einer Visuserhaltung vorgeschlagen (keine randomisierten Studien, McAllister et al 95,98).

• Was kann mit diesen Therapien erreicht werden?

Durch die Behandlung mit Hämodilution kann der Anteil der Patienten, die eine Visusverbesserung erfahren etwa verdoppelt werden (von 20 auf 37%). Auch wird ermöglicht, daß mehr Patienten im Lesebereich bleiben (Hämodilution 42%, Kontrollen 16%). Etwas schlechtere Ergebnisse werden durch die Behandlung allein mit Toxerutin als auch mit der Kollateralenbildung erreicht. Dies bedeutet gleichzeitig, daß ein Großteil der Patienten trotz einer Behandlung keine Verbesserung erfährt. Dies trifft besonders für Patienten zu, die einen schlecht eingestellten Blutdruck, einen Diabetes mellitus und ein hohes Alter aufweisen. Wenn dann noch ein mehr ischämisch-exsudatives Bild mit hohem zystoidem Makulaödem und starken Einblutungen hinzukommt, sind die Aussichten für eine Visusverbesserung trotz Therapie schlecht. In den anderen Fällen halten wir nach heutigem Wissensstand eine blutverdünnende Therapie für notwendig und erfolgversprechend.

Freiburger Hämodilutions- und Behandlungsschema

• retinale Arterienverschlüsse

Ein schmerzloser Sehverlust kann durch einen venösen, aber auch durch einen akuten Verschluss der A. centralis retinae entstehen. Die Spontanprognose dieser Erkrankung ist schlecht: häufig kommt es zu einer bleibenden Erblindung oder einem hochgradigen Visusverlust des betroffenen Auges.

Behandlungsmöglichkeiten

• Therapeutische Ansatzpunkte bei retinalen Venenverschlüssen

Abklärung von Risikofaktoren, wie kardiovaskuläre Risikofaktoren (arterielle Hypertension, Arteriosklerose, Diabetes mellitus) und erhöhter Augendruck.

• Sinnvolle Therapiemöglichkeiten (durch random. Studien belegt)

Belegt sind im wesentlichen die Hämodilution, sowie die Laserkoagulation. Mit den Laserkoagulationen werden vor allen Dingen die Komplikationen verhindert.

• Was kann erreicht werden?

Durch die Behandlung mit Hämodilution kann der Anteil der Patienten, die eine Visusverbesserung erfahren etwa verdoppelt werden (von 20 auf 37%). Auch wird ermöglicht, daß mehr Patienten im Lesebereich bleiben (Hämodilution 42%, Kontrollen 16%). Dies bedeutet gleichzeitig, daß ein Großteil der Patienten trotz einer Behandlung keine Verbesserung erfährt. Dies betrifft besonders Patienten mit einem schlecht eingestellten Blutdruck, einem Diabetes mellitus und einem hohen Alter. Ein mehr ischämisch-exsudatives Bild mit hohem zystoidem Makulaödem und starken Einblutungen verschlechtert die Aussichten für eine Visusverbesserung trotz Therapie. In den anderen Fällen ist nach heutigem Wissensstand eine blutverdünnende Therapie notwendig und erfolgversprechend.

Die Durchführung erfolgt nach dem Freiburger Hämodilutions- und Behandlungsschema

• Therapeutische Ansatzpunkte bei retinalen Arterienverschlüssen

Abklärung von Risikofaktoren, wie kardiovaskuläre Risikofaktoren (arterielle Hypertension, Arteriosklerose, Diabetes mellitus) und erhöhter Augendruck.Polypragmatische konservative Therapiekonzepte mit Parazentese und Azetazolamidapplikation zur Senkung des Augeninnendrucks, lokalen und systemischen Maßnahmen zur Verbesserung der Perfusion sowie die Applikation von gerinnungshemmenden Substanzen führen zu keiner signifikanten Verbesserung des Spontanverlaufs – wie retrospektiv vergleichende Studien belegen.Auf der Suche nach effektiveren Therapien wurde in mehreren Zentren in Analogie zur Frühbehandlung von Schlaganfällen durch lokale intraarterielle Injektion eines Fibrinolytikums die Akutlyse beim Zentralarterienverschluss entwickelt. Dabei wird unter Röntgendurchleuchtungskontrolle über einen femoralen Zugangsweg (Beinarterie) ein Mikrokatheter bis in die A. ophthalmica vorgeschoben und anschließend das Fibrinolytikum lokal appliziert. Die bisherigen Ergebnisse dieser neuen Therapieoption sind vielversprechend; insbesondere bei frühzeitigem Therapiebeginn und subtotalen Zentralarterienverschlüssen konnte der Visus im Vergleich zu konservativ behandelten Patienten deutlich verbessert werden. Das Blutungsrisiko ist bei der lokalen Fibrinolytikaapplikation gering.Um einen validen Vergleich der Wirksamkeit und möglicher Komplikationen der herkömmlichen konservativen Maßnahmen mit der lokalen intraarteriellen Lyse ziehen zu können, bedarf es jedoch einer prospektiven randomisierten klinischen Studie, bei der die Patienten nach dem Zufallsprinzip eine der beiden Therapien erhalten.Zu diesem Zweck hat die „European Assessment Group for Lysis in the Eye“ (EAGLE) eine multi-zentrische prospektive und randomisierte Therapievergleichsstudie konzipiert und initiiert, an der insgesamt 19 ophthalmologische und neuroradiologische Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz teilnehmen.Einzelheiten zu den Ein- und Ausschlusskriterien zu dieser Studie sind auf der Hompage der EAGLE-Studie zu finden.

Zusammenfassung der therapeutischen Ansatzpunkte bei retinalen Gefäßverschlüssen
ASS 100mg/d

AAV= Arerienastverschluß/ nAION = nichtarteriitische Optikusneuropathie/ ZVV = Zentralvenenverschluß/ VAV = Venenastverschluß/ IHD=isovolämische Hämodilution

nach L. Hansen 10´2003

• Forschung an der Universitätsaugenklinik Würzburg zum Thema Gefäßverschlüsse:

1. Anteriore ischämische Optikusneuropathie, randomisierte Behandlung mit Brimonidine vs. Placebo, eine Multizenterstudie BRAION (Priv. Doz. Dr. Schrader und Mitarbeiter; zusammen mit der BRAION-Studiengruppe: Leitung Dres. Wilhelm, Tübingen)
2. Anteriore ischämische Optikusneuropathie, Prophylaxe einer AION am zweiten Auge mit Brimonidine, eine Multizenterstudie BRAION (Priv. Doz. Dr. Schrader und Mitarbeiter; zusammen mit der BRAION-Studiengruppe: Leitung Dres. Wilhelm, Tübingen)
3. Konservative Therapie des Zentralarterienverschlusses (ZAV) versus systemische oder intrarterielle Fibrinolyse, eine randomisierte, prospektive und multizebntrische Studie, EAGLE-Studie (PD Dr. Schrader, Dr. Dancker, Dr. Wimmer; zusammen mit der EAGLE-Studiengruppe: Leitung Prof. Schumacher, Freiburg